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Tratamiento Quirúrgico de la Obesidad
Lic. Lorena S. Rincón
lorenarincon@hotmail.com





Introducción

      Con frecuencia la obesidad mórbida es tratada a través de la cirugía bariátrica; una práctica que se desarrolló en la década del '50 para alterar el tracto digestivo y lograr así una pérdida de peso. La cirugía en pacientes obesos se justifica cuando el riesgo del sobrepeso supera los riesgos de la cirugía misma como lo son por ejemplo, enfermedad arterial coronaria, hipertensión arterial, diabetes, disfunción pulmonar con hipoventilación y apnea del sueño, hipercoagulabilidad, artritis degenerativa, colecistitis y reflujo gastroesofágico.
      Es necesario realizar una evaluación metabólica y psicológica para determinar el tipo de cirugía a practicar, pero fundamentalmente se debe seleccionar correctamente los pacientes. Los cirujanos requieren evidencia de que previamente se haya implementado un plan alimentario sin resultados.

      Los criterios de selección de pacientes incluyen:

  1. peso corporal superior al peso medio deseable en más de 45 kg o en más del 100% y mantenido durante un mínimo de tres a cinco años. Hay quienes hablan de obesidad severa-mórbida (IMC > 35)
  2. presencia de trastornos graves relacionados a la obesidad
  3. historia de fracaso repetido en los intentos de reducción del peso mediante los medios habituales no quirúrgicos.
  4. posibilidad de tolerar la cirugía.
  5. ausencia de psicopatología grave
  6. edad comprendida entre los 18 y los 55 años

      En cuanto a las contraindicaciones, se encuentran:

  • Embarazo y período de lactancia
  • Edad < 18 años
  • Bulimia nerviosa
  • Patología subyacente grave (neoplasias, enfermedades sistémicas, etc.)

CIRUGIA BARIÁTRICA


      Las intervenciones de cirugía bariátrica varían según el planteamiento de la restricción calórica para lograr la pérdidad de peso. Puede lograrse a través de éstas, malabsorción completa o selectiva, incapacidad anatómica de comer en exceso y la inducción de saciedad precoz.
      Muchos cirujanos llevan a cabo juntamente con este tipo de cirugías, una colecistectomía dado que el 80% de los pacientes puede desarrollar cálculos de colesterol, depende del tipo de bariátrica que se haya realizado.


TÉCNICAS DE CIRUGÍA BARIÁTRICA

  • Técnicas restrictivas (en cuanto a volúmen y calorías)
    Banding esofágico
    Banding gástrico
    Envoltura gástrica
    Gastroplastia vertical subtotal

  • Técnicas malabsortivas
    Bypass intestinal (yeyunoileal)

  • Técnicas mixtas
    Bypass gástrico
    Bypass gástrico en Y de Roux
    Bypass biliopancreático


LAS CONSECUENCIAS QUIRÚRGICAS SON:

Técnicas malabsortivas
  • Diarreas por malabsorción de vitaminas liposolubles y electrólitos.
  • Síndrome del asa ciega (enteritis, artropatía, cirrosis hepática, dermatitis, etc.)
  • Problemas metabólicos (litiasis biliar, litiasis urinaria, encefalopatía)

Técnicas restrictivas
  • Vómitos incontrolables (esofagitis, déficit de tiamina, alcalosis metabólica)
  • Erosiones y úlceras
  • Estenosis
  • Pérdida de peso insuficiente


ESTADO NUTRICIONAL POSTQUIRURGICO


CALCIO

      El bolo alimenticio no pasa por el duodeno y el calcio no se absorbe bien. Se debe tomar suplemento de calcio diariamente. Citrato Cálcico o "Calcio apatita" (hidroxiapatita) es la forma en que mejor se absorbe el calcio. El Carbonato de Calcio es la forma más común en el mercado pero se necesita el ácido para disolverse, pero como el ácido gástrico está disminuido se adsorberá mejor el calcio en otras formas. Si no tenemos en cuenta este importante mineral, puede generarse una hipocalcemia con la consecuente osteoporosis.



      Hay importantes pérdidas de sangre, con la consiguiente anemia. Por lo que suele administrarse en forma medicamentosa.

VITAMINA B12

      Puede requerir de administración en forma de inyecciones mensuales.


MODIFICACIONES DIETÉTICAS

  • Textura y consistencia
  • Volumen de sólidos y líquidos
  • Frecuencia y duración de las comidas
  • Valor calórico total

Gastroplastía vertical en banda y derivación gástrica

      Alimentación muy fraccionada con intervalos nunca inferiores a 30 minutos.
      Este tipo de cirugía con el requerimiento de este tipo de alimentación, puede ocasionar una importante disminución de la masa muscular magra o masa libre de grasa.
      La dieta, entonces, debe progresarse de líquidos a dieta blanda, para luego pasar a alimentos blandos y finalmente dieta general. Los tiempos de progresión se evalúan en forma individual.
      Aproximadamente luego de 12 semanas el paciente ya come sólidos normalmente.
      El volumen de sólidos y líquidos deben manejarse teniendo en cuenta que los pacientes pueden sentirse saciados o padecer de un dolor epigástrico que cede con el tiempo o con el vómito. Se debe dejar de tomar líquidos 45 a 60 minutos antes de las comidas.

Derivación pancreaticobiliar

      Dieta líquida a blanda mecánica, y finalmente general.
      Generalmente luego de las 8 semanas de la cirugía la mayoría de los pacientes pueden ingerir una dieta normal siempre que mastiquen formando una consistencia de puré.


OTRAS CONSIDERACIONES


EMBARAZO

      No se recomienda quedar embarazada durante los primeros 18 meses. Se debe posponer el embarazo hasta que el peso esté estable.
      Muchas mujeres obesas han tenido problemas de fertilidad y la cirugía de la obesidad se lo ha resuelto.



ESTUDIOS


      En un trabajo aislado sobre el bypass gástrico en los Estados Unidos, donde la obesidad es la segunda causa de muerte, estudiaron pacientes con obesidad (BMI 36-39), obesidad mórbida (BMI 40-49) y super obesidad (BMI > 50) para evaluar el seguimiento luego de 5 años de realizada la cirugía. En el 24% de los pacientes fue necesario realizar una colecistectomía. No realizaron bypass intestinal por la alta incidencia de malnutrición proteica junto con disfunción hepática. El by pass gástrico muy raramente ocasionó vómitos y diarreas, y éstos, cuando presentes, nunca fueron muy persistentes. En estos pacientes no se necesitó la ingesta de dietas líquidas o licuadas. Y tampoco fueron una secuela muy común en estos pacientes, la diarrea, flatulencias, ni distensión abdominal.
      Una publicación de otro autor habla del cruce duodenal. Éste incorpora una resección del estómago reteniendo el antro y un segmento corto del duodeno. La anastomosis ileoileal fue hecha a 100 cm proximal a la válvula ileocecal, resultando una asa común de 100 cm. El asa alimentaria completa es de 250 cm. El cruce duodenal produce una mayor pérdida de peso que la derivación biliopancreática standard.
      Hubo una ganancia de peso del peso más bajo postquirúrgico tanto después del bypass gástrico como del cruce duodenal.
      Si bien el bypass gástrico evita la diarrea, flatulencias, y probable malabsorción de calcio, la deficiencia de hierro es común y no fácilmente prevenida o tratada. Aún así la anemia severa no es usual.

      Otros autores en los Estados Unidos, estudiaron los resultados sobre la calidad de vida en pacientes sometidos a bypass gástrico tradicional (a cielo abierto) y by pass gástrico laparoscópico. Uno de los pacientes en el grupo de laparoscopía desarrolló una obstrucción intestinal desde una hernia interna del intestino delgado hasta el colon transverso, de 7 meses postcirugía.
      El bypass gástrico laparoscópico fue asociado a menor pérdida sanguínea, más corta estadía hospitalaria, y más rápida vuelta a sus condiciones normales y calidad de vida que el bypass gástrico convencional. La vía laparoscópida incluye menor riesgo de infecciones de herida y hernias que la tradicional.
      La banda gástrica fue en un tiempo, uno de las más populares opciones de tratamiento por la simplicidad y el rápido descenso de peso, pero hoy en día se sabe que hay un rebote en el peso y problemas de reflujo gastroesofágico.



Bibliografía

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  • Ninh T. Nguyen. Laparoscopic Versus Open Gastric Bypass: A Randomized Study of Outcomes, Quality of Life, and Costs. Annals of Surgery 2001; Vol 234, Nº3, 279-291.
  • Barak, N. Gastro-oesophageal reflux disease in obesity: pathophysiological and therapeutic considerations. Obesity Reviews 2002; 3, 9-15.
  • Schwartz. Principles of Surgery. Seventh Edition. Mc Graw Hill; 1212-1213.
  • Barbany Cahiz, M; Foz Sala, M. Obesidad.Programa de Formación Continuada en Medicina Asistencial 2000; 39, 1654-1667.
  • Mahan, Arlin. Nutrición y Dietoterapia. Krause. Octava Edición. McGraw Hill; 335-336.
  • Nelson; Moxness; Jensen; Gastineau. Dietética y Nutrición. Manual de la Clínica Mayo. Séptima edición. Harcourt Brace; 193-201.
  • Torresani, M.E.; Somoza, M.I. Lineamientos para el cuidado nutricional. Eudeba; 244-245.

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