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Definiciones

 

Se recomienda la utilización de la clasificación de Atlanta 1992 en que se desestiman términos como flegmon o pancreatitis hemorrágica. Se recomienda el uso de las siguientes definiciones:

  Pancreatitis aguda leve: proceso inflamatorio pancreático agudo en que lo   fundamental es el   edema intersticial del páncreas y existe mínima repercusión   sistémica.

  Pancreatitis aguda grave: se asocia a fallas orgánicas sistémicas y/o   complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste o abceso.

  Necrosis: zonas localizadas o difusas de páncreas no viable que se aprecian a  la tomografía como de densidad intermedia entre la normal y la líquida y no   aumentan su densidad con el medio de contraste.

  Colecciones líquidas agudas: colecciones de densidad líquida, sin pared y que   se presentan precozmente en el páncreas o su vecindad.

  Pseudoquiste: formación de densidad líquida con pared que aparece después de   las 4 semanas de evolución.

  Abceso: colección circunscrita de pus en el páncreas o su vecindad,   consecuencia de una pancreatitis aguda.

Nivel de evidencia: Tipo V (3)

 

Sospecha clínica

 

Debe sospecharse pancreatitis aguda en todo paciente adulto que presente dolor en hemiabdomen superior, constante, intenso y prolongado. Nivel de evidencia: Tipo V

 

Diagnóstico de pancreatitis aguda

 

             En los pacientes con sospecha de pancreatitis aguda, se recomienda solicitar  lipasa, en los lugares en que está disponible, o en su defecto amilasa. Si la   lipasa está elevada más de 2 veces sobre el límite normal alto o la amilasa   más de 3 veces, la probabilidad que el paciente tenga pancreatitis aguda es   alta. Nivel de evidencia: Tipo I (10,11,12 y 13)

            No se recomienda realizar exámenes como clearance de amilasa o isoenzimas de   amilasa para el diagnóstico de pancreatitis aguda. Nivel de evidencia: Tipo I   (11 y 14)

             La ecografía abdominal permite, en algunos casos, hacer el diagnóstico de   pancreatitis aguda pero no permite descartarla en caso de tener resultado   negativo. También es útil como screening de patología biliar. Por su amplia   disponibilidad se recomienda su uso. Nivel de evidencia: Tipo V

.

Diagnóstico de gravedad

 

  Todos los pacientes con pancreatitis aguda deben ser sometidos a un puntaje   APACHE II o Ranson dentro de las primeras 48 horas de hospitalización. Aquellos que en  algún momento presenten un score 9 o más en APACHE II o 3 o más en Ranson deben ser diagnosticados como   pancreatitis grave. Nivel de evidencia: Tipo III (17)

             A todos los pacientes con pancreatitis grave se les debe efectuar una tomografía computada dinámica de abdomen con medio de contraste, entre el 3º y 10º día   de evolución, con el objeto de determinar y cuantificar la presencia y magnitud de las alteraciones locales: colecciones líquidas agudas y necrosis.   Nivel de evidencia: Tipo III (24)

            No se recomienda efectuar tomografía de abdomen en los casos de pancreatitis   aguda leve. Nivel de evidencia: Tipo V

 

Diagnóstico etiológico

 

  A todos los pacientes con pancreatitis aguda debe medírseles transaminasas  oxaloacética y pirúvica porque una elevación sobre 3 veces tiene un valor predictivo superior al 95% para pancreatitis de origen biliar (en particular GPT). Sin embargo, la sensibilidad de las transaminasas para el diagnóstico de pancreatitis biliar es baja, por lo que transaminasas normales no descartan en   ningún caso etiología biliar. Las fosfatasas alcalinas y bilirrubina no tienen valor discriminatorio de patología biliar. Nivel de evidencia: Tipo II   (30)

            A todos los pacientes con pancreatitis aguda debe medírseles triglicéridos y calcemia por cuanto las pancreatitis de origen metabólico requieren diagnóstico precoz y tratamiento específico. Nivel de evidencia: Tipo V

 

Condiciones de los centros de atención

 

La pancreatitis aguda grave requiere hospitalización en un establecimiento que cuente con Unidad especializada en Patología Pancreática, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), Radiología intervencionista, Endoscopías, incluyendo ERCP. Nivel de evidencia: Tipo V (54).

 

Asistencia nutricional en pancreatitis

 

  En pacientes con pancreatitis grave y déficit nutricional previo, post operados o sépticos, como también en pacientes en que se prevé un período prolongado de ayuno, se recomienda la asistencia nutricional precoz. En pacientes con pancreatitis leve en que la realimentación oral se producirá en menos de 1 semana, no se ha demostrado beneficio de la asistencia nutricional.   Nivel de evidencia: Tipo V

  La alimentación enteral, suministrada más allá del ángulo de Treitz, es segura, menos costosa e igual de efectiva que la nutrición parenteral, no empeora la evolución de la pancreatitis e incluso podría asociarse a menor  incidencia de complicaciones y eventos sépticos relacionados a catéter. Sus   únicas limitaciones son íleo persistente o dificultad técnica en la colocación  de la sonda de alimentación. Nivel de evidencia: Tipo V (77)

 

Analgesia

 

 En los pacientes con pancreatitis aguda se deben tomar medidas para controlar el dolor si éste está presente. Según la intensidad, se recomienda el uso de analgésicos corrientes, antiespasmódicos o analgésicos opiáceos, con excepción de morfina. Nivel de evidencia: Tipo V

 No se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroidales tanto por vía enteral como parenteral. Nivel de evidencia: Tipo V

 

 

 

 

Antibióticos en pancreatitis

 

            En pacientes con pancreatitis aguda grave se recomienda la administración de antibióticos profilácticos para disminuir la incidencia de infección de necrosis o colecciones líquidas. Nivel de evidencia: Tipo I a II (37,43,44 y 45)

            El antibiótico a usar en forma profiláctica debe tener un espectro antimicrobiano adecuado para los patógenos primarios y una penetración a páncreas satisfactoria: cefalosporinas, quinolonas, penicilinas de espectro expandido y carbapenemes reúnen estos requisitos.

 No se recomienda el uso de antibióticos profilácticos en pancreatitis aguda   leve, por no haber evidencia que indique beneficio. Nivel de evidencia: Tipo V 

 No se recomienda la utilización rutinaria de la descontaminación selectiva del tubo digestivo, pese a haber evidencia a su favor, por el riesgo de infecciones por Grampositivos resistentes, la falta de experiencia y preparados farmacéuticos adecuados para esta técnica y los altos costos que   implica. Nivel de evidencia: Tipo V 

 

Pancreatitis biliar

 

 La pancreatitis grave con obstrucción biliar debe ser tratada con ERCP precoz (primeras 72 horas), asociada a esfinterotomía, lo que reduce la incidencia de complicaciones y  posiblemente la mortalidad. Nivel de evidencia: Tipo II (56,57,58 y 59)

            No existe un tiempo preciso ni un determinado tipo de intervención quirúrgica   recomendado para el tratatamiento de la patología vesicular acompañante, sin embargo es altamente recomendable la cirugía diferida antes que la intervención precoz.  Nivel de evidencia: Tipo V

 

Diagnóstico y tratamiento de la infección pancreática

 

 Se debe tener un alto índice de sospecha de infección pancreática frente a  pacientes con pancreatitis grave que presenten aumento del APACHE II, aparición de fiebre, dolor abdominal, íleo, signología peritoneal,  hemocultivos positivos y, especialmente gas en el retroperitoneo. El método de  diagnóstico es la punción percutánea guiada y la confirmación es la presencia de bacterias al Gram o de cultivos positivos. Nivel de evidencia: Tipo V 

 En pacientes con pancreatitis aguda grave no infectada, se recomienda el manejo conservador (no quirúrgico) por sobre la necrosectomía precoz. Nivel de evidencia: Tipo III (7)

 En pacientes con necrosis o colecciones infectadas, se recomienda la remoción  inmediata de los tejidos infectados, mediante cirugía o drenaje percutáneo  amplio. Nivel de evidencia: Tipo V (54)

 

Nuevas terapias

 

 En la actualidad no hay evidencia suficiente que permita recomendar el tratamiento de la pancreatitis aguda con aprotinina, gabexate, somatostatina, octreotide o lexipafant. Nivel de evidencia: Tipo V

 El uso de los medicamentos anteriores ha demostrado cierta eficacia en reducir la elevación de las enzimas y la incidencia de pancreatitis post ERCP. Se requieren estudios costo beneficio como para recomendar su uso profiláctico   Nivel de evidencia: Tipo V .

 

Nivel de Evidencia

 

- Evidencia tipo I: obtenida de al menos un trabajo adecuadamente randomizado y  controlado, con resultados estadísticamente significativos, de un meta - análisis sin heterogeneidad o de un trabajo con "gold standard" aceptable al cual fueron sometidos todos los pacientes del estudio.

- Evidencia tipo II: obtenida de al menos un trabajo adecuadamente randomizado y   controlado, cuyos resultados no fueron estadísticamente significativos, o de un meta - análisis con heterogeneidad.

- Evidencia tipo III: obtenida de trabajos con controles no randomizados y/o  estudios de cohortes o casos y controles bien diseñados.

- Evidencia tipo IV: obtenida de estudios con controles históricos o series de   casos.

- Evidencia tipo V: obtenida de recomendaciones de expertos.

- Evidencia experimental: resultados de estudios efectuados en animales de experimentación, cuya extrapolación a humanos debe ser adecuadamente valorada.

COMENTARIOS alexbernedo@yahoo.com